Humane Papillomviren

Definition des humanen Papillomvirus

Bei dem humanen Papillomvirus handelt es sich um einen Krankheitserreger, der Zellen von Haut und Schleimhäuten befällt. Gegenwärtig sind über 100 verschiedene Typen des humanen Papillomvirus bekannt. Abgesehen vom Menschen konnte das Papillomvirus auch bei anderen Säugetieren und Vögeln identifiziert werden. Einige Typen des humanen Papillomvirus führen zu gewöhnlichen Hautwarzen an Füßen, Händen oder im Gesicht. Derartige Warzen treten bei 5 bis 20 Prozent aller Kinder sowie bei 3 bis 5 Prozent aller Erwachsenen auf. Der Häufigkeitsgipfel liegt bei Kindern im Alter zwischen 10 und 14 Jahren sowie bei Erwachsenen zwischen 20 und 29 Jahren.

Etwa 40 Typen des humanen Papillomvirus befallen die Zellen der Haut- und Schleimhaut im Scham-, Genital- sowie Analbereich und sind damit sexuell übertragbar. Bei diesen genitalen Typen des humanen Papillomvirus lassen sich zwei Gruppen unterscheiden: Niedrigrisikotypen des humanen Papillomvirus bewirken die Entstehung von unangenehmen, aber harmlosen Genitalwarzen, auch als Feigwarzen bezeichnet. Hochrisikotypen des humanen Papillomvirus hingegen können Gewebeveränderungen im Mund-Rachen-Bereich, im Schambereich, am Gebärmutterhals, an der Scheide, am Penis oder am After bedingen und zu einer bösartigen Tumorerkrankung führen. Die häufigste Krebsform, die durch das humane Papillomvirus hervorgerufen wird, ist der Gebärmutterhalskrebs, auch unter dem Begriff „Zervixkarzinom“ bekannt.

Infektion mit dem humanen Papillomvirus

Die Ansteckung mit dem humanen Papillomvirus erfolgt über direkten Kontakt mit infizierten Hautpartien. Mit dem humanen Papillomvirus infizierte Zellen werden hierbei über mikroskopisch kleine Hautverletzungen übertragen. Bedingt durch die Resistenz gegen Austrocknung ist ebenso eine Schmierinfektion über kontaminierte Oberflächen, beispielsweise über die gemeinsame Nutzung von Handtüchern für den Intimbereich, möglich. Äußerst selten findet eine Übertragung des humanen Papillomvirus von der Mutter auf das Neugeborene während der Geburt statt.

Die genitalen Typen des humanen Papillomvirus werden primär durch Geschlechtsverkehr, sei es vaginal, anal oder oral, übertragen. Ein Austausch von Körperflüssigkeiten ist hierbei nicht erforderlich. Das humane Papillomvirus infiziert weder Körperflüssigkeiten oder Blut, noch das Gewebe, das unter der Haut liegt.

Im Laufe ihres Lebens infizieren sich etwa 70 Prozent aller sexuell aktiven Personen mit einem oder mehreren genitalen Typen des humanen Papillomvirus, insbesondere im Alter zwischen 15 und 24 Jahren. Bei über 80 Prozent der Fälle verläuft die Infektion ohne Krankheitssymptome und heilt nach bis zu zwei Jahren spontan aus. Bei einem Großteil der infizierten Personen ist das Immunsystem somit in der Lage, den humanen Papillomvirus erfolgreich zu eliminieren. So wissen Betroffene meist nicht, dass sie Träger des humanen Papillomvirus sind oder waren.

Da das humane Papillomvirus primär über den Geschlechtsverkehr übertragen wird, stellt das Sexualverhalten den wichtigsten Risikofaktor für eine Infektion dar. Als Hauptrisikofaktor für eine Ansteckung mit dem humanen Papillomvirus gilt ein häufiger Wechsel der Sexualpartner.

Das humane Papillomvirus kann jahrelang unbemerkt im Körper verbleiben, bevor Symptome auftreten. Daher liegt der Ansteckungszeitpunkt unter Umständen Jahre zurück und eine Infektion kann nicht mit der Untreue des Partners gleichgesetzt werden. Weist eine Frau eine Infektion mit einem genitalen Typ des humanen Papillomvirus auf, ist mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit auch ihr Partner infiziert, selbst wenn bei diesem keine Symptome auftreten.

Gebärmutterhalskrebs als Folge einer Infektion mit dem humanen Papillomvirus

Liegt eine persistierende, also anhaltende Infektion mit einem Hochrisikotyp des humanen Papillomvirus vor, ist das Risiko für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs erhöht. Der einschlägigen Fachliteratur zufolge entwickeln etwa 1 bis 3 Prozent aller Frauen, die persistierend mit einem Hochrisikovirustyp des humanen Papillomvirus infiziert sind, Gebärmutterhalskrebs. Bei 70 Prozent der Gebärmutterhalstumore konnten die humanen Papillomviren 16 oder 18 nachgewiesen werden. Kommen zu einer persistierenden Infektion mit dem humanen Papillomvirus Faktoren wie ein geschwächtes Immunsystem, chronischer Nikotinkonsum, sexuell erworbene Infektionen wie Chlamydien, langjährige Pilleneinnahme oder eine hohe Geburtenzahl hinzu, ist die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs begünstigt.

Weltweit erkranken jährlich 440.000 Frauen an Gebärmutterhalskrebs, insbesondere in den Ländern der Dritten Welt. In Deutschland liegt die Zahl der Neuerkrankungen bei 5.500 Fällen pro Jahr, 1.500 Frauen sterben daran. Bei Frauen im Alter zwischen 15 und 49 stellt das Zervixkarzinom mit einem Anteil von 9 Prozent an allen Krebserkrankungen nach dem Brustkrebs das häufigste Karzinom dar.

Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich über verschiedene Vorstufen, die sogenannten intraepithelialen Neoplasien. Der Begriff „intraepithelial“ bringt zum Ausdruck, dass die Zellveränderungen ausschließlich auf dem Epithel, also den obersten Hautschichten, auftreten. Erfolgt keine Behandlung, dringen die Zellwucherungen auch in tieferliegende Hautschichten ein. Erreichen sie Blut- und Lymphbahnen, handelt es sich um keine Krebsvorstufe mehr, sondern um eine Krebserkrankung. Durchschnittlich vergehen von der Infektion mit dem humanen Papillomvirus bis zum Auftreten von Krebs 10 bis 15 Jahre.

In einem Großteil der Fälle treten bei Vorliegen von Gebärmutterhalskrebs oder dessen Vorstufen keinerlei Symptome auf. Mögliche Hinweise sind jedoch unregelmäßige Blutungen, Blutungen während des Geschlechtsverkehrs oder ein ungewöhnlicher Ausfluss. Werden die Krebsvorstufen im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung rechtzeitig erkannt, lässt sich das Entstehen einer Krebserkrankung bereits im Vorfeld verhindern.

Analkarzinom aufgrund von einer Infektion mit dem humanen Papillomvirus

Das Analkarzinom stellt mit einer Inzidenz von 0,7/100 000 Frauen und 0,4/100 000 Männern einen seltenen Tumor dar. Bei 80 Prozent aller Analkarzinome lässt sich eine Infektion mit dem humanen Papillomvirus nachweisen. Da ein schwaches Immunsystem sowie häufig wechselnder rezeptiver Analverkehr Risikofaktoren darstellen, sind HIV-positive homosexuelle Männer sowie HIV-positive Frauen, die Analsex praktizieren, deutlich öfter davon betroffen. Diese Risikogruppen sollten daher jährlich eine Tastuntersuchung des Enddarms sowie anale Abstriche durchführen lassen.

Werden bei einer Vorsorgeuntersuchung Vorstufen des Analkarzinoms gefunden, erweist sich die lokale Therapie mit Imiquimod als wirksam. Dreimal wöchentlich wird die Creme auf die betroffenen Bereiche aufgetragen und dadurch eine lokale Entzündungsreaktion hervorgerufen. Hierdurch wird die Menge an humanen Papillomviren langfristig reduziert und dadurch das Fortschreiten der Zellveränderungen zu einem Karzinom unterbunden. Das humane Papillomvirus 16 gilt als häufigster Auslöser eines Analkarzinoms. Da dieses auch durch Impfstoffe abgedeckt wird, die Frauen vor Gebärmutterhalskrebs schützen, wird erwartet, dass eine frühzeitige Impfung gegen das humane Papillomvirus auch Männer davor bewahrt, ein Analkarzinom zu entwickeln. Hier besteht noch Forschungsbedarf.

Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs: PAP-Abstrich

Gebärmutterhalskrebs kann sich nur dann entwickeln, wenn das humane Papillomvirus eine persistierende Infektion hervorruft und schließlich über verschiedene Vorstufen Zellveränderungen bewirkt, die letztendlich zu Krebs führen. Um derartige Zellveränderungen feststellen zu können, wird bei der jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung der sogenannte PAP-Abstrich durchgeführt. Hierbei wird mit einem Wattestäbchen oder einer kleinen Bürste Zellmaterial von Muttermund und Gebärmutterhals entnommen und anschließend mikroskopisch untersucht.

Seit der Einführung dieser Untersuchung in Deutschland im Jahr 1970 als gesetzliche Kassenleistung konnte die Erkrankungsrate an Gebärmutterhalskrebs um 60 Prozent gesenkt werden. Derzeit nehmen etwa 50 Prozent aller Frauen diese Früherkennungsuntersuchung in Anspruch, der Anteil von Frauen mit niedrigem sozioökonomischem Status ist deutlich geringer. Ist der Befund beim PAP-Abstrich auffällig, kann daraus nicht schlussgefolgert werden, dass eine Krebserkrankung vorliegt oder sich diese entwickeln wird. Ein derartiger Befund weist lediglich darauf hin, dass die Zellveränderungen im Rahmen regelmäßiger Untersuchungen überprüft werden müssen.

Die beim PAP-Abstrich entnommenen Zellen werden im Hinblick auf Art und Schwere ihrer Veränderungen untersucht und demzufolge in fünf PAP-Stufen eingeteilt. PAP I gilt als unauffälliger Untersuchungsbefund, PAP V als Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs. Werden auffällige Zellveränderungen festgestellt, ist Abklärung mithilfe eines Kolposkops, also eines Lupenmikroskops, erforderlich. Unter Umständen ist auch die Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals unter örtlicher Betäubung angezeigt, auch als Biopsie bezeichnet.

In Bezug auf die Befunde der Gewebeproben werden drei CIN-Stufen unterschieden. CIN ist hierbei die Abkürzung für zervikale intraepitheliale Neoplasie und steht für Zellveränderungen des Gebärmutterhalses. CIN I beschreibt eine leichte Zellveränderung des Gebärmutterhalses. Bei mehr als 50 Prozent aller Frauen tritt eine spontane Ausheilung auf. CIN II kennzeichnet mittelgradige Zellveränderungen, die sich bei 40 Prozent aller Frauen von selbst zurückbilden. CIN III deutet auf schwere Zellveränderungen hin, die als Krebsvorstufe zu betrachten sind. Bei über 60 Prozent aller sich in diesem Stadium befindenden Frauen entwickelt sich Gebärmutterhalskrebs. Hier ist eine Konisation zu empfehlen.

Bei der Konisation wird meist in Vollnarkose Gewebe im Bereich des äußeren Muttermundes in Vollnarkose kegelförmig herausgeschnitten. In 85 Prozent der Fälle lässt sich das veränderte Gewebe vollständig entfernen. Nachsorgeuntersuchungen in einem Abstand von sechs Monaten sind jedoch erforderlich, um ein erneutes Auftreten von Gewebeveränderungen frühzeitig feststellen zu können.

Schutz vor dem humanen Papillomvirus

Als wirksamster Schutz gegen die Ansteckung mit dem humanen Papillomvirus gilt sexuelle Abstinenz. Da Kondome die infizierten Hautpartien nicht immer vollständig abdecken, mindern sie zwar das Risiko einer Infektion mit dem humanen Papillomvirus, können diese jedoch nicht sicher verhindern. Eine Impfung kann vor einer Infektion mit dem humanen Papillomvirus schützen, ist jedoch nicht für die Behandlung bestehender Infektionen oder Zellveränderungen geeignet. Für Gele, Cremes oder Schaumzäpfchen konnte bislang keine Wirksamkeit in Bezug auf Schutz vor Ansteckung mit dem humanen Papillomvirus belegt werden.

Impfung gegen das humane Papillomvirus

Zum Schutz vor Ansteckung mit dem humanen Papillomvirus stehen in Deutschland zwei Impfstoffe zur Verfügung: Cervarix® und Gardasil®. Beide schützen vor der Infektion mit den humanen Papillomviren 16 und 18. Gardasil® verhindert darüber hinaus auch die Ansteckung mit den humanen Papillomviren 6 und 11, die für die Entstehung von Genitalwarzen verantwortlich sind. Von der Ständigen Impfkommission wurde im März 2007 eine Empfehlung zur generellen Impfung gegen das humane Papillomvirus für Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren ausgesprochen. 2009 wurde diese Impfempfehlung erneut überprüft und für weiterhin gültig befunden. Die Kosten werden hierbei von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die Impfung gegen das humane Papillomvirus erfolgt bei beiden Impfstoffen in drei Dosen und sollte vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein.

Die Wirksamkeit der beiden Impfstoffe in Bezug auf die Verhinderung von Infektionen mit dem humanen Papillomvirus beläuft sich Studien zufolge bei nicht-infizierten Frauen auf 99 Prozent. Gardasil® schützt mindestens acht, Cervarix® mindestens fünf Jahre vor einer Ansteckung. Bei bereits mit dem humanen Papillomvirus infizierten Frauen ist die Wirksamkeit deutlich schlechter. In Bezug auf vorliegende Zellveränderungen am Gebärmutterhals konnte keine Wirksamkeit der Impfstoffe nachgewiesen werden. Sowohl Gardasil® als auch Cervarix® gelten als gut verträglich. Nebenwirkungen stellen Hautreaktionen an der Einstichstelle, Müdigkeit oder vorübergehende Temperaturerhöhungen dar.

Für Jungen besteht in Deutschland keine öffentliche Impfempfehlung gegen das humane Papillomvirus. Studien belegen jedoch, dass auch diese von einer Impfung gegen das humane Papillomvirus profitieren. So traten bei gegen das humane Papillomvirus geimpften im Vergleich zu ungeimpften Jungen Analkrebs sowie Warzen und Krebsvorstufen im Dammbereich, an Penis und After signifikant seltener auf. Eine Impfung von Jungen wird auch als sinnvoll angesehen, um eine Infektion der Partnerin zu verhindern und die Verbreitung des humanen Papillomvirus somit einzudämmen.

Mit Beginn eines sexuell aktiven Lebens nimmt der Nutzen der Impfung gegen das humane Papillomvirus deutlich ab. Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung kann jedoch eine Impfung gegen das humane Papillomvirus auch hier sinnvoll sein.

Behandlung des humanen Papillomvirus

Medikamentös kann das humane Papillomvirus derzeit nicht behandelt werden. Bei gutartigen Warzen kommt eine Selbsttherapie mittels Cremes oder Lösungen in Frage. Für die Behandlung von genitalen Warzen eignet sich die Podophyllotoxin-Creme oder -Lösung. Empfohlen wird eine Anwendung von zweimal täglich über drei Tage. Nach einer anschließenden viertägigen Behandlungspause kann dieser Zyklus bis zu vier Mal wiederholt werden. Die maximal therapierbare Warzenfläche liegt bei 10 cm2. Als Nebenwirkungen treten Rötungen oder leichtes Brennen auf. Für Kinder und während der Schwangerschaft sowie Stillzeit ist die Anwendung untersagt.

Auch das Beträufeln der durch das humane Papillomvirus ausgelösten Warzen mit Trichloressigsäure durch den Arzt in wöchentlichem Abstand ist möglich. Diese Behandlungsmethode ist insbesondere bei kleinen, unverhornten Warzen im Schleimhautbereich empfehlenswert und kann auch während der Schwangerschaft durchgeführt werden. Dem Nachteil von sofortigem Brennen und Schmerzen steht der Vorteil einer Abheilung ohne Narbenbildung gegenüber.

Als operative Verfahren bei Warzen, die durch das humane Papillomvirus hervorgerufen wurden, bieten sich ein kryochirurgischer Eingriff, Laserablation sowie elektrokaustische Abtragung an. Im Rahmen eines kryochirurgischen Eingriffs erfolgt in wöchentlichem oder zweiwöchentlichem Abstand eine lokale Vereisung der betroffenen Areale, indem diese mithilfe von flüssigem Stickstoff auf Temperaturen unter -40 Grad Celsius abgekühlt werden. In bis zu 75 Prozent der Fälle kehren die durch das humane Papillomvirus entstandenen Warzen jedoch bei dieser Behandlung wieder.

Bei der elektrokaustischen Abtragung wird eine kleine Nadel oder Kugel, die sich auf einem mit Schwachstrom betriebenen Gerät befindet, auf die durch das humane Papillomvirus entstandenen Warzen gerichtet und bringt diese zum Verdampfen. Bei der Laserablation werden die betroffenen Areale durch einen Laser stark erhitzt und abgetragen. Diese beiden chirurgischen Verfahren sind insbesondere bei wiederkehrenden, ausgedehnten Warzen angezeigt.